Quemados y Medicina Basada en la Evidencia

Mientras preparaba el trabajo “Resultados de la intervención 2005 – 2006 en Centro de Derivación Nacional para Quemados Graves” que presenté en Quito en el XVII Congreso FILACP, Quito, Ecuador, en el pasado Mayo y luego, en la discusión del tema con otros colegas latinoamericanos, fue adquiriendo relevancia trasmitir no sólo los resultados clínicos sino algunas consideraciones que están en la base de la metodología utilizada para alcanzarlos en las particulares condiciones en que nos toca trabajar.

En los últimos veinte años el mundo médico ha venido haciendo esfuerzo muy significativo para darle mayor rigor científico la práctica clínica. En el origen de ese esfuerzo está la preocupación por optimizar el uso de recursos que, en salud, resultan siempre limitados. Esto implica una rigurosa selección de procedimientos costo efectivos. En ese camino la “medicina basada en la evidencia” ha sido una herramienta fundamental.

Medicina basada en la Evidencia es la expresión con la que llamaron, en la Universidad McMaster en Canadá, a comienzos de los ochenta a la metodología propuesta para estudiar, a partir del análisis de la bibliografía, el grado de calidad científica de un determinado procedimiento o indicación clínica.

Se habla así de Grados de Evidencia: I, II.1, II.2, III Según existan, en el mejor de los casos, ensayos clínicos controlados y randomizados de manera adecuada o sólo existan opiniones de expertos. Estos grados de evidencia dan origen a Tipos de Recomendación para cada intervención sanitaria:

A. Hay una buena evidencia para considerar su aplicación
B. Hay una aceptable evidencia para considerar su aplicación
C. Hay escasa evidencia para considerar su uso. La recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos.
D. Hay una aceptable evidencia para excluir su uso.
E. Hay una buena evidencia para excluir su uso.

A pesar de que esta metodología surge como herramienta de progreso que tiende a traducirse en Guías Clínicas ha encontrado más de alguna resistencia en su aplicación principalmente entre quienes privilegian la parte de Arte que conlleva el ejercicio de la Medicina.

Sin duda la Medicina no es una ciencia exacta. Dada la multiplicidad de variables que entran en juego en la aplicación individual hay un componente de arte tanto en la Indicación como el la Ejecución. Es por eso que no es posible evaluar una Guía sólo en su aplicación mecánica de sino en función de sus resultados sanitarios.

También se suele señalar que su aplicación mecánica no deja espacio para la innovación. De nuevo pienso que la responsabilidad no está en la herramienta sino en quien la utiliza.

Hay otro aspecto que considerar. Esta metodología trabaja analizando la bibliografía por lo que depende de la confiabilidad de los trabajos publicados. Cuando esta es muy baja, lo que depende tanto de la Metodología de Investigación utilizada como del tamaño de la muestra, no es posible establecer Evidencia Nivel I. Esta situación suele darse cuando la presentación del cuadro clínico, el perfil de los pacientes o las condiciones terapéuticas presentan una gran diversidad o se trabaja en la frontera del conocimiento todo lo cual hace muy difícil constituir grupos de control.

Este es el caso de los pacientes quemados graves. En la fase previa a la redacción de la “Guía Clínica Gran Quemado” el MINSAL encargó a un equipo dirigido por el Dr. Cesar Cárcamo un análisis de la Bibliografía que dejó al desnudo esa realidad. En quemados hay muy escasa evidencia Nivel I, predomina el criterio de expertos.

Complementa esa información el trabajo realizado por el Dr. Stefan Danila y cols. presentado también en Quito y que muestra el bajo nivel de confiabilidad de un porcentaje significativo de los artículos publicados.

Entonces adquiere relevancia el tema de la Experiencia y de los Expertos. ¿Cuál es la experiencia válida para ser extrapolada? ¿A qué llamamos un experto?

A mi juicio no se trata de la experiencia que resulta del simple paso de los años. Para mi la experiencia que tiene validez es aquella que resulta de un par de principios básicos: “En el ámbito de la ciencia la verdad no existe, lo que tenemos son aproximaciones a ella que se redefinen en el tiempo”, “cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”. Se trata entonces de experiencia sistematizada, analizada críticamente y refrendada con compromisos de resultados. De ese tipo de experiencia nacen los reales expertos.