Cuando me hice cargo del Servicio de Quemados del Hospital de Urgencias Asistencia Pública, la tarea se formulaba en dos palabras “Mejorar los Resultados”, más preciso y urgente, reducir la mortalidad. Tenía el qué, era necesario construir un cómo.
Ese cómo no está escrito en ningún libro. No hay Bibliografía que señale que camino recorrer. Como sabemos, la evidencia nivel I es muy escasa en quemados. Predomina el criterio de expertos. Esa es la principal debilidad a la hora de introducir cambios y establecer consensos en torno a ellos. Sin embargo abordado con un criterio de Planificación Estratégica puede convertirse en una oportunidad.
A poco andar resultó evidente que lo más sencillo e inmediato era modificar el tratamiento quirúrgico. Para hacerlo basta un cirujano experto. Pero eso sólo no es suficiente. Ningún cambio trascendente puede depender, para su sostén en el tiempo, de una sola persona. Era necesario crear condiciones para que las transformaciones se mantuvieran aunque yo no estuviera. Había que intervenir planta física, equipamiento e insumos, organización, mejorar la dotación, todo lo cual implicaba nuevos recursos y, lo mas complejo, producir los cambios con el mínimo de conflictos sin detener la atención.
Dos eran los problemas más complejos. Los nuevos recursos y los cambios de conducta.
Cuando un Servicio se estanca y mantiene malos resultados por muchos años tiende a perder credibilidad. Paralelamente, en las autoridades, florece el escepticismo respecto a invertir en él. En el contexto del Sistema Público de Salud donde, primero, los recursos son limitados, segundo, existe una legítima competencia por los recursos entre Servicios y patologías tanto o más importantes que la que nos ocupa, y tercero, suele haber diversidad de criterios en su asignación, avanzar, necesariamente, requiere una negociación. Obtener nuevos recursos implicaba construir una fortaleza de negociación y un arco de alianza que diera viabilidad a un Proyecto de cambios.
Mi situación era la del afuerino. Cuando un agente externo, sin historia local, propone cambios, necesariamente encuentra resistencia. La tendencia natural parece ser la inercia, tender a seguir como se estaba, creer que las cosas son como siempre se hicieron, el cambio eleva la tasa de incertidumbre y tiende a ser visto como una amenaza. Cambiar sin detener la atención es “cambiarse de caballo en la mitad del río” la situación menos recomendable. Es necesario desaprender - aprender simultáneamente. Sin duda un momento gran exigencia para cada una de las personas.
Contaba con dos apoyos iniciales
La alianza con la Subdirección Administrativa liderada primero por Cesar Parra y luego por Gastón Hidalgo es lo que consigue darle forma al Proyecto y convertirlo en un documento escrito.
Sin embargo el nudo estratégico de la negociación fue establecer indicadores de resultado monitoreables prospectivamente y comprometer resultados. Señalar que reduciríamos la mortalidad de los pacientes críticos la mitad en un año y cumplirlo recuperó nuestra credibilidad externa como Servicio e interna para avalar los cambios y convencer a los dudosos.
La Incorporación del Quemado Grave al listado de patologías con Garantía resultó un factor coadyuvante que confirmó la necesidad de los cambios y la urgencia de concretarlos.
En síntesis, desde mi punto de vista, producir cambios en ausencia de Evidencia Nivel I implica: definir un objetivo sanitario, Formular un Plan Estratégico, Establecer Indicadores de resultado prospectivos, comprometer metas, cumplirlas, utilizar los resultados como herramienta de negociación interna y externa para consolidad cambios de conducta y obtener nuevos recursos.
Hicimos los cambios, conseguimos el nuevo servicio, mantenemos la mejoría de los resultados, el nivel de conflictos no impidió que todos se sumaran, recuperamos prestigio y credibilidad como Servicio. Recuperamos de manera natural la condición de Centro Formador. Estamos creando condiciones para producir evidencia de Nivel I. Este ciclo está cerrándose. Estamos listos para iniciar una nueva etapa.
RCM 8223-6
Hace casi 22 años, un domingo de Julio, preparábamos el traslado, desde el Servicio de Quemados de la Asistencia pública a mi servicio de esos días: el Servicio de Quemados del Hospital del Trabajador. Trasladábamos a Carmen Gloria Quintana, una niña quemada por militares a quién entonces no conocíamos. Rodrigo Rojas de Negri, desdichadamente, acababa de fallecer.
Me acompañaba el Dr. John Constable, prestigiado cirujano plástico norteamericano, miembro de “Physician for human rights” y muchos otros como Celsa Parrau, Héctor Salazar, comprometidos en la causa de los derechos humanos,
Habíamos evaluado a Carmen en la sala de críticos del Servicio de Quemados de
Mientras caminábamos hacia El Trabajador hice un comentario “tanto sufrimiento sólo valdrá la pena si algún día toda nuestra gente puede llegar a tener las mismas condiciones que ahora tratamos de darle a Carmen” La brecha, en salud, entre el mundo público y el privado era enorme. Sin saberlo me había puesto una tarea.
Para mi generación la vida es un continuo de tareas. Muchos mas años atrás, en 1968, durante
En esos días, soñando, compartiendo sueños, encontré a Rodrigo Ambrosio, él le puso ciencia a nuestros sueños de jóvenes. Convirtió la natural habilidad para sortear amenazas, superar debilidades, desarrollar fortalezas y atrapar oportunidades de quienes crecimos en la incertidumbre, en mi caso de los faros, los mares y las islas, para los que la “minga” es la forma de vivir, en Planificación Estratégica, construcción de redes, cambio de correlaciones.
Después se desencadenó el drama. Los sueños fueron prohibidos. Mi página web dice que “vengo de una generación que apostó su vida a sus sueños…algunos tuvimos una segunda oportunidad” Es un homenaje a los que cayeron por soñar a: Arturo Hillerns, a Carlos Lorca, a Jorge Klein, a Carlos Godoy a tantos otros.
Vino la etapa de reconstruirnos como país, como personas. Todavía estamos en esa. En medio de otras tareas me enseñaron también a reconstruir quirúrgicamente, me convertí en cirujano plástico.
Schidlow y Benveniste me abrieron las puertas del Hospital Exequiel González Cortés. Allí encontré a Don René Artigas un médico bueno como los de antes, me acogió, protegió y mostró un camino. De derecha pero con el corazón bien puesto. Fue él quién cuando fue necesario escribió a Don Fortunato Benaím, maestro de maestros de la cirugía plástica argentina “le presento al Dr.
Fortunato, un hijo en inmigrantes marroquíes, que quería hablar inglés, saber nadar y tener caballos, tuvo dos, aprendió a nadar a los cuarenta años, recibió los tres premios mas importantes en el mundo para quién trabaja con quemados, pudo decir su discurso de aceptación en inglés. El me enseñó que para nosotros no existen vocaciones sólo oportunidades y hay que tomarlas. Fue mi Maestro en Cirugía Plástica y Quemados. Todavía sigue soñando y construyendo.
Es a Don René Artigas y
De vuelta en Chile se mantuvieron los sueños y se multiplicaron las tareas: Quemados del González Cortés, Quemados del Hospital del Trabajador, El Colegio Médico de entonces,
Separado de los quemados mi esfuerzo se centró en la cirugía de reconstrucción post traumática en el Instituto Traumatológico, en el desarrollo de
Pasaron años hasta que Francisco Osandón, jefe de Cirugía del Hospital Calvo Mackenna me interpelara pidiendo que me hiciera cargo de los niños quemados de su Servicio. Existía una discusión reiterada en el mundo de
Ya en el Comité de Planificación Estratégica de
Eso dio como resultado
La vida se había tranquilizado. Había tenido la suerte de ser “adoptado” por Rebeca. Sebastián, mi hijo ya era cirujano, Alejandra, mi hija caminaba con ritmo firme por las calles de la Psicopedagogía. Pensaba, tal vez es la hora de escribir. Pero falleció Hugo, siempre esperé que el fuera el Jefe de Quemados de
Una tarde cualquiera apareció en mi consulta
Dije que nadie me lo había ofrecido y que no creía que ella fuera la persona que pudiera hacerlo. Tenía razón y me equivoqué. Ella no podía pero batalló hasta que lo hicieron quienes podían. Antonio Infante y
No sin conflictos llegué a observar en Diciembre del
Otra vez era necesario “cambiarse de caballo en la mitad del río” Las mismas personas, los mismos recursos, sin detener la atención, cambiar la manera de hacer, establecer una estrategia terapéutica que aproveche las capacidades reparativas remanentes del paciente y acelere el proceso de reparación. Pero necesitábamos nuevos recursos, particularmente en planta física, de otra manera la lucha contra la infección, principal causa de complicaciones en quemados graves, se hacía poco menos que imposible. Había que negociarlos, hasta allí los resultados no estimulaban la inversión.
Definimos una meta, asumiendo que si la cumplíamos esa sería nuestra principal herramienta de negociación. Trataríamos, modificando solamente el protocolo de tratamiento quirúrgico, de reducir a la mitad la mortalidad de los pacientes del Grupo Crítico. Paralelamente comenzamos a trabajar con el equipo de
Presentamos nuestros resultados en el Primer Congreso Chileno de Salud Pública, redujimos de 75% a 36% la mortalidad en Críticos. Los presentaremos en Quito, en Mayo, en el Congreso Ibero Latino Americano de Cirugía Plástica y postulamos a hacerlo en Septiembre en Montreal en el Internacional de Quemaduras.
El Servicio de Salud Central acogió he hizo suyo el proyecto. En unos días más inauguraremos el Sector remodelado. Esta es la historia de un sueño que nació de una frase al pasar y se convirtió en compromiso.
Todavía tenemos que aprender del proceso. Al comienzo, el principal enemigo de los cambios fue la desesperanza aprendida, el fatalismo,
En ese ya lejano 3 de Enero decíamos que todo cambio genera incertidumbre, que no hay cambios sin conflictos, que lo que importa es la manera de resolverlos y que lo haríamos tratando de integrar todos los particulares intereses pero teniendo como elemento ordenador el beneficio y los intereses del paciente. Eso hemos hecho.
También entonces dijimos que queríamos recuperar prestigio y reconocimiento. Volver a ser un centro donde acudieran los jóvenes cirujanos a formarse para multiplicar conocimiento y capacidades. Han estado con nosotros en tres años 20 y mas, cirujanos generales, cirujanos infantiles, traumatólogos, cirujanos plásticos en formación de la Universidad de Chile, La Universidad de Santiago,
Decimos “construimos de pie sobre los hombros de quienes nos precedieron… a lo que más podemos aspirar es a ser el soporte de quienes nos sucedan”
Es también el viejo sueño de ser la reja del arado, el que abre el surco, otros sembrarán y mucho mas tarde otros recogerán los frutos.
Este sueño está por concretarse, nos falta remodelar la otra ala del Servicio, pero ahora eso es cosa de tiempo y si algo hemos aprendido en esta vida es a esperar. No un esperar pasivo, no, un esperar con esperanza cierta a partir de nuestras propias fortalezas.
Quedan menos años pero todavía muchos sueños.
El quemado grave es, por definición, un paciente con un futuro incierto. Si bien tenemos referencias estadísticas sobre resultados (Ver “Cambios en la Mortalidad...”) eso no es aplicable mecánicamente a cada caso particular. Sin embargo, debemos tratar de acotar la incertidumbre de la familia dándole un marco de referencia, informándoles el Diagnóstico, el pronóstico y una “carta de navegación” inicial sobre la cual se harán adecuaciones que dependerán de la evolución del cuadro clínico.
Diagnóstico.
No basta hablar de quemadura grave. Hay que incorporar, explicándolo, el concepto de Indice de Gravedad y cuales y de que manera se integran los distintos elementos que determinan ese indicador.
En primer lugar la edad y su impacto hacia los extremos de la vida.
El porcentaje de quemadura superficial (Epidérmica, Primer grado, Tipo A) y los plazos de reparación espontánea (
El porcentaje de quemadura de espesor parcial (Dérmicas, Segundo grado, Tipo AB) y sus alternativas de evolución.
(Dérmica Superficial, Segundo grado superficial, Tipo ABA) Se protege con sustituto micro poroso. Cura espontáneamente en
(Dérmica profunda, Segundo grado profundo, Tipo ABB) Se trata de la misma manera que la quemadura de espesor total. Casos especiales: Mayores de 65 años debe determinarse caso a caso.
El porcentaje de quemadura de espesor total. (Tercer grado, Tipo B) debe eliminarse la piel quemada lo más precozmente posible cerrando la herida con una cubierta transitoria de piel de banco: Homo o Heteroinjerto.
Explicado el concepto de Indice de gravedad y calculado en conjunto con la familia ubicamos al paciente en el grupo que le corresponde. Grave, Crítico, Sobrevida excepcional.
Pronóstico
Establecemos el Pronóstico en función del Indice de Gravedad y de nuestros resultados anteriores.
Factores agravantes
A ese pronóstico le haremos adecuaciones en sentido negativo según existan factores agravantes como: Injuria inhalatoria, politraumatismos, patología de base descompensada, edad sobre 65 años, complicaciones.
Conceptos básicos:
Las Intervenciones.
Hasta conseguir reparar la cobertura cutánea los cambios más relevantes se producen en relación con las intervenciones quirúrgicas. El número de intervenciones quirúrgicas, en promedio, puede ir de
Complicaciones
Una vez reparada la cobertura alguna de las complicaciones clínicas pueden mantenerse o agravarse. Incluso pueden aparecer nuevas infecciones debido al deterioro inmunitario producido por la quemadura grave.
Período Crítico
La Fase crítica es de
En este marco es posible ubicar un determinado paciente, definir un marco y dar sentido a la información de coyuntura.
Definición.
Cuando se trata de la herida de un quemado grave las curaciones son la etapa final de un procedimiento quirúrgico. El tratamiento de la herida de un quemado grave es quirúrgico, se realiza en quirófano por cirujanos, bajo anestesia. Habitualmente anestesia general.
El tratamiento de la herida de un quemado grave es un proceso que se realiza en etapas aplicando principios de planificación estratégica bajo dos principios generales.
Principios Generales.
1.- Protección de los queratinocitos viables en las quemaduras de espesor parcial.
2.- Escarectomía precoz cobertura inmediata, temporal o definitiva, en las de espesor total.
Las etapas del tratamiento de la herida son:
En cada etapa el tipo de curación se adapta a las necesidades específicas:
Se distinguen curaciones abiertas y cerradas.
El objetivo de la curación cerrada es: Aislar, inmovilizar, proteger del roce, mantener posición.
Utilizamos una curación de múltiples capas.
Apósito primario: Membrana Micro porosa en las quemaduras de espesor parcial. Poliuretano en zonas cruentas. Apósito protector en auto, homo, hetero injerto.
Vendaje de fijación del primario. Gasa (no elástica) o poliuretano.
Apósito secundario .Venda apósito para absorción de exudado y aislamiento.
Venda de gasa de fijación del apósito.
Fijaciones complementarias cuando está indicado.
Apósito atado.
Vendajes adherentes.
El objetivo de la curación
El objetivo de la curación es proteger la herida hasta la próxima intervención quirúrgica de acuerdo al plan de tratamiento.
En el curso de la evolución de un quemado grave pueden existir diversos momentos en que se haga necesario revisar la curación entre una y otra intervención quirúrgica:
Las causas más frecuentes: Sangrado, exceso de exudado, en las quemaduras que comprometen periné o regiones vecinas, contaminación con deposiciones, desplazamientos por movilización del paciente.
En esos casos la curación es una indicación médica, realizada por personal competente, con técnica adecuada, en número y condiciones suficientes, limitada al objetivo que necesita alcanzar. Valorando desde el punto de vista de costo beneficio la oportunidad y condiciones de la curación.
Debe tenerse en cuenta la etapa en que se encuentra la herida. Para eso es determinante conocer la evolución del tratamiento quirúrgico que está consignado en el Protocolo Operatorio. No se debe intervenir sin haber estudiado al menos el Protocolo de la intervención inmediatamente anterior.
La curación debe limitarse en lo posible al apósito secundario sin retirar el primario.
Técnica.
Teniendo en cuanta las consideraciones anteriores la técnica de esta curación no difiere de la que se utiliza de manera habitual, por el equipo de enfermería, en grandes heridas complejas en paciente crítico.
Registro.
Finalmente, dado que se está interviniendo en el curso de un plan de tratamiento que se sustenta sobre la base de los resultados de la intervención anterior es imprescindible dejar consignado, a la manera de un protocolo quirúrgico: el motivo de la indicación, el estado en que se encontró la curación y la herida, las capas que fueron movilizadas, la manera como se realizó la curación y el plan que continúa el tratamiento.
