PRONUNCIAMIENTO OFICIAL
COMITE CONSULTIVO DE SIDA
SOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGÍA
En relación a lo acontecido en el Hospital de Iquique y el gran impacto que esto ha tenido en los medios y la opinión pública, la Sociedad Chilena de Infectología a través de su Comité Consultivo de SIDA, formado por profesionales con un diario quehacer en la atención real de pacientes con VIH/SIDA desea hacer algunas reflexiones sobre la situación de la epidemia en el país y el enfoque-país que se ha hecho en su manejo, sin opinar específicamente sobre el caso puntual hasta que hayan finalizado las investigaciones en curso, pero recalcando las complejidades involucradas.
El examen de diagnóstico inicial, ELISA para VIH , tiene alta sensibilidad en la detección de los casos positivos pero, aplicado a la población general, puede llegar a tener cerca de un 50% de falsos positivos por lo que se requiere un examen adicional de confirmación, de ahí que por ley (Nº 19.779) se establece que todo examen indicativo de infección con la técnica inicial no sea informado como tal y se envíe al Instituto de Salud Pública de Chile, donde se efectúan técnicas complementarias de confirmación de alta precisión. Aquellas muestras en las que se ratifique la infección en el ISP son casos confirmados pero no pacientes confirmados. Para relacionar inequívocamente la muestra confirmada con una persona determinada se requiere que el laboratorio local donde se tomó la muestra practique la toma de una nueva muestra (contramuestra) de verificación de identidad, de manera de minimizar el riesgo de errores. Cabe destacar que, junto con el médico solicitante, los laboratorios locales son los únicos que manejan la identidad del individuo por cuanto la muestra enviada al ISP sólo tiene códigos (únicos, irrepetibles e inidentificables).
Además de la necesidad de ubicar al paciente para la obtención de la contramuestra y poder diagnosticarlo como infectado por VIH, la entrega del resultado final (ISP más contramuestra) requiere, por las disposiciones legales vigentes, la presencia del afectado y la entrega verbal y escrita de los resultados junto con la consejería post test y derivación a la atención médica pertinente. La legislación impide la búsqueda activa del individuo en caso que no sea ubicable con los datos que entrega voluntariamente, para proteger la confidencialidad del diagnóstico del estatus VIH. Si una persona no retira su primer examen, no aporta la segunda muestra, no acude a ser informado de los resultados o da datos inexactos para su ubicación, todo lo cual ocurre con frecuencia, el proceso de notificación no se puede realizar. La legislación chilena no considera responsabilidades penales por la eventual transmisión del VIH mientras que en otros países esto ha comenzado a introducirse progresivamente.
La ley Nº 19.779 privilegia la confidencialidad de los resultados y la salud psíquica de las personas con VIH por sobre el riesgo epidemiológico de transmisión del virus, pues da como sabida por toda la población el riesgo de adquirir ésta y otras enfermedades de transmisión sexual durante las relaciones sexuales. En Chile se estima que hay 35 a 40 mil infectados y 18.552 de ellos están diagnosticados y notificados al MINSAL. Por lo tanto, hay 20 a 25 mil personas que no saben de su condición. Sin lugar a dudas este grupo es la principal fuente actual de expansión de la epidemia y no las pocas personas infectadas, diagnosticadas, pero no notificados.
Finalmente, hay que destacar que los médicos no podemos solicitar el examen de VIH a ninguna persona, sin consejería ni obtención de un consentimiento explícito firmado de la persona aún en casos de embarazadas, abuso sexual e incluso frente a exposición a sangre o fluidos corporales durante la atención sanitaria y que afecte al personal de salud.
La legislación actual no fue consultada en su momento a los médicos especialistas en VIH sino consensuada entre el Ministerio de Salud, las autoridades políticas y las agrupaciones de personas con VIH. Esta legislación limita severamente las posibilidades de acción de los médicos y equipos de salud, tanto en la solicitud del examen como en la entrega de los resultados, pero además impide el seguimiento epidemiológico de los contactos, estableciendo penalizaciones para los médicos que con este objetivo vulneren la confidencialidad del diagnóstico.
Sin duda alguna la discusión actual nos da una oportunidad para revisar esta ley y eventualmente proponer modificaciones que hagan más expedito estos trámites, sin perder de vista en ningún momento el fin de esta última , que es el resguardo de la confidencialidad de la identidad de las personas.
Los lamentables hechos ocurridos recientemente no deben hacer perder la perspectiva global del compromiso-país que se ha hecho para el control de la epidemia en su parte diagnóstica, preventiva en el ámbito sanitario y el del tratamiento de los infectados y que han llevado a que este modelo sea ejemplo para muchos países: el país cuenta con un suministro seguro de sangre y sus derivados, cualquier persona se puede realizar el examen diagnóstico en alguno de los centros gratuitos del sistema público, el examen diagnóstico se le ofrece a todas las embarazadas del país y se le otorga tratamiento a las infectadas con lo que se ha reducido el riesgo de infección a su descendencia durante el embarazo y parto a un mínimo nivel . En los 32 centros públicos de atención se entregan terapia medicamentosas de alta efectividad, con un monitoreo de su eficacia con exámenes de alta complejidad y que corresponden a los más altos estándares internacionales. Este tratamiento gratuito, entregado a más de 10 mil personas y disponibles a todos los beneficiarios que lo necesiten, ha llevado a una marcada sobrevida de las personas; se han salvado miles de vidas que se han tornado en vidas reinsertadas en lo laboral, social y familiar. Una innovadora red nacional formada por todos estos centros ha permitido evaluar con precisión el impacto de este programa e incluso contribuir al avance del conocimiento científico sobre el tema. El sistema privado también se ha incorporado a estas garantías y más de 1500 personas se están beneficiando con estos programas de tratamiento con un muy bajo co- pago. Esta es una realidad que debe ser conocida por el país y la existencia de evidentes deficiencias corregibles debe ser ponderada a la luz de este escenario global que nos pone en un lugar privilegiado entre muchos países y al que muchas otras sociedades quisieran imitar.
La prevención sigue siendo la única manera de detener la epidemia, pero el reconocimiento oportuno de los infectados y su ingreso a terapia contribuyen de modo importante a controlarla. Este reconocimiento no debe ser de tipo policial, con carácter excluyente y discriminatorio sino solidario e inclusivo. Nuestra sociedad ha demostrado que puede hacerlo, nuestro sistema público de salud también. Llamamos a seguir avanzando, corregir errores, optimizar recursos y procesos e investigar desapasionadamente lo necesario, pero no dar pie atrás en lo ya avanzado ni buscar culpables con liviandad y en ausencia de cabal comprensión de las complejidades de la situación que trasciende lo estrictamente médico sanitario y que nos da luces de lo que somos como país y sociedad.
Dra. Patricia García C.
Dr. Alejandro Afani S.
Presidenta
Coordinador
Sociedad Chilena de Infectología
Comité Consultivo de SIDA
Sociedad Chilena de Infectología
Santiago, 21 de octubre de 2008
martes, 28 de octubre de 2008
martes, 16 de septiembre de 2008
Tema del mes en Residentes de Cirugía del Hospital del Salvador
Manejo de grandes quemados
Dr. Jorge Villegas C.
Jefe de Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública.
Docente de Universidad de Chile, Universidad Católica, Universidad de Santiago.
Intervención en el Servicio de Quemados del HUAP. Metas y logros. I Congreso Chileno de Salud Pública. Julio 2007
Intervención en el Servicio de Quemados del HUAP. Metas y logros. I Congreso Chileno de Salud Pública. Julio 2007
http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/tema_mes_7.php
viernes, 4 de julio de 2008
jueves, 19 de junio de 2008
Experiencia de manejo con grandes quemados
VI Curso Internacional de Medicina de Emergencia y Paciente Crítico
Santiago de Chile, del 8 al 10 de Mayo de 2008.
Santiago de Chile, del 8 al 10 de Mayo de 2008.
sábado, 14 de junio de 2008
Quemados y Medicina Basada en la Evidencia
Mientras preparaba el trabajo “Resultados de la intervención 2005 – 2006 en Centro de Derivación Nacional para Quemados Graves” que presenté en Quito en el XVII Congreso FILACP, Quito, Ecuador, en el pasado Mayo y luego, en la discusión del tema con otros colegas latinoamericanos, fue adquiriendo relevancia trasmitir no sólo los resultados clínicos sino algunas consideraciones que están en la base de la metodología utilizada para alcanzarlos en las particulares condiciones en que nos toca trabajar.
En los últimos veinte años el mundo médico ha venido haciendo esfuerzo muy significativo para darle mayor rigor científico la práctica clínica. En el origen de ese esfuerzo está la preocupación por optimizar el uso de recursos que, en salud, resultan siempre limitados. Esto implica una rigurosa selección de procedimientos costo efectivos. En ese camino la “medicina basada en la evidencia” ha sido una herramienta fundamental.
Medicina basada en la Evidencia es la expresión con la que llamaron, en la Universidad McMaster en Canadá, a comienzos de los ochenta a la metodología propuesta para estudiar, a partir del análisis de la bibliografía, el grado de calidad científica de un determinado procedimiento o indicación clínica.
Se habla así de Grados de Evidencia: I, II.1, II.2, III Según existan, en el mejor de los casos, ensayos clínicos controlados y randomizados de manera adecuada o sólo existan opiniones de expertos. Estos grados de evidencia dan origen a Tipos de Recomendación para cada intervención sanitaria:
A. Hay una buena evidencia para considerar su aplicación
B. Hay una aceptable evidencia para considerar su aplicación
C. Hay escasa evidencia para considerar su uso. La recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos.
D. Hay una aceptable evidencia para excluir su uso.
E. Hay una buena evidencia para excluir su uso.
A pesar de que esta metodología surge como herramienta de progreso que tiende a traducirse en Guías Clínicas ha encontrado más de alguna resistencia en su aplicación principalmente entre quienes privilegian la parte de Arte que conlleva el ejercicio de la Medicina.
Sin duda la Medicina no es una ciencia exacta. Dada la multiplicidad de variables que entran en juego en la aplicación individual hay un componente de arte tanto en la Indicación como el la Ejecución. Es por eso que no es posible evaluar una Guía sólo en su aplicación mecánica de sino en función de sus resultados sanitarios.
También se suele señalar que su aplicación mecánica no deja espacio para la innovación. De nuevo pienso que la responsabilidad no está en la herramienta sino en quien la utiliza.
Hay otro aspecto que considerar. Esta metodología trabaja analizando la bibliografía por lo que depende de la confiabilidad de los trabajos publicados. Cuando esta es muy baja, lo que depende tanto de la Metodología de Investigación utilizada como del tamaño de la muestra, no es posible establecer Evidencia Nivel I. Esta situación suele darse cuando la presentación del cuadro clínico, el perfil de los pacientes o las condiciones terapéuticas presentan una gran diversidad o se trabaja en la frontera del conocimiento todo lo cual hace muy difícil constituir grupos de control.
Este es el caso de los pacientes quemados graves. En la fase previa a la redacción de la “Guía Clínica Gran Quemado” el MINSAL encargó a un equipo dirigido por el Dr. Cesar Cárcamo un análisis de la Bibliografía que dejó al desnudo esa realidad. En quemados hay muy escasa evidencia Nivel I, predomina el criterio de expertos.
Complementa esa información el trabajo realizado por el Dr. Stefan Danila y cols. presentado también en Quito y que muestra el bajo nivel de confiabilidad de un porcentaje significativo de los artículos publicados.
Entonces adquiere relevancia el tema de la Experiencia y de los Expertos. ¿Cuál es la experiencia válida para ser extrapolada? ¿A qué llamamos un experto?
A mi juicio no se trata de la experiencia que resulta del simple paso de los años. Para mi la experiencia que tiene validez es aquella que resulta de un par de principios básicos: “En el ámbito de la ciencia la verdad no existe, lo que tenemos son aproximaciones a ella que se redefinen en el tiempo”, “cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”. Se trata entonces de experiencia sistematizada, analizada críticamente y refrendada con compromisos de resultados. De ese tipo de experiencia nacen los reales expertos.
En los últimos veinte años el mundo médico ha venido haciendo esfuerzo muy significativo para darle mayor rigor científico la práctica clínica. En el origen de ese esfuerzo está la preocupación por optimizar el uso de recursos que, en salud, resultan siempre limitados. Esto implica una rigurosa selección de procedimientos costo efectivos. En ese camino la “medicina basada en la evidencia” ha sido una herramienta fundamental.
Medicina basada en la Evidencia es la expresión con la que llamaron, en la Universidad McMaster en Canadá, a comienzos de los ochenta a la metodología propuesta para estudiar, a partir del análisis de la bibliografía, el grado de calidad científica de un determinado procedimiento o indicación clínica.
Se habla así de Grados de Evidencia: I, II.1, II.2, III Según existan, en el mejor de los casos, ensayos clínicos controlados y randomizados de manera adecuada o sólo existan opiniones de expertos. Estos grados de evidencia dan origen a Tipos de Recomendación para cada intervención sanitaria:
A. Hay una buena evidencia para considerar su aplicación
B. Hay una aceptable evidencia para considerar su aplicación
C. Hay escasa evidencia para considerar su uso. La recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos.
D. Hay una aceptable evidencia para excluir su uso.
E. Hay una buena evidencia para excluir su uso.
A pesar de que esta metodología surge como herramienta de progreso que tiende a traducirse en Guías Clínicas ha encontrado más de alguna resistencia en su aplicación principalmente entre quienes privilegian la parte de Arte que conlleva el ejercicio de la Medicina.
Sin duda la Medicina no es una ciencia exacta. Dada la multiplicidad de variables que entran en juego en la aplicación individual hay un componente de arte tanto en la Indicación como el la Ejecución. Es por eso que no es posible evaluar una Guía sólo en su aplicación mecánica de sino en función de sus resultados sanitarios.
También se suele señalar que su aplicación mecánica no deja espacio para la innovación. De nuevo pienso que la responsabilidad no está en la herramienta sino en quien la utiliza.
Hay otro aspecto que considerar. Esta metodología trabaja analizando la bibliografía por lo que depende de la confiabilidad de los trabajos publicados. Cuando esta es muy baja, lo que depende tanto de la Metodología de Investigación utilizada como del tamaño de la muestra, no es posible establecer Evidencia Nivel I. Esta situación suele darse cuando la presentación del cuadro clínico, el perfil de los pacientes o las condiciones terapéuticas presentan una gran diversidad o se trabaja en la frontera del conocimiento todo lo cual hace muy difícil constituir grupos de control.
Este es el caso de los pacientes quemados graves. En la fase previa a la redacción de la “Guía Clínica Gran Quemado” el MINSAL encargó a un equipo dirigido por el Dr. Cesar Cárcamo un análisis de la Bibliografía que dejó al desnudo esa realidad. En quemados hay muy escasa evidencia Nivel I, predomina el criterio de expertos.
Complementa esa información el trabajo realizado por el Dr. Stefan Danila y cols. presentado también en Quito y que muestra el bajo nivel de confiabilidad de un porcentaje significativo de los artículos publicados.
Entonces adquiere relevancia el tema de la Experiencia y de los Expertos. ¿Cuál es la experiencia válida para ser extrapolada? ¿A qué llamamos un experto?
A mi juicio no se trata de la experiencia que resulta del simple paso de los años. Para mi la experiencia que tiene validez es aquella que resulta de un par de principios básicos: “En el ámbito de la ciencia la verdad no existe, lo que tenemos son aproximaciones a ella que se redefinen en el tiempo”, “cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”. Se trata entonces de experiencia sistematizada, analizada críticamente y refrendada con compromisos de resultados. De ese tipo de experiencia nacen los reales expertos.
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