Santiago de Chile, del 8 al 10 de Mayo de 2008.
jueves, 19 de junio de 2008
Experiencia de manejo con grandes quemados
VI Curso Internacional de Medicina de Emergencia y Paciente Crítico
Santiago de Chile, del 8 al 10 de Mayo de 2008.
Santiago de Chile, del 8 al 10 de Mayo de 2008.
sábado, 14 de junio de 2008
Quemados y Medicina Basada en la Evidencia
Mientras preparaba el trabajo “Resultados de la intervención 2005 – 2006 en Centro de Derivación Nacional para Quemados Graves” que presenté en Quito en el XVII Congreso FILACP, Quito, Ecuador, en el pasado Mayo y luego, en la discusión del tema con otros colegas latinoamericanos, fue adquiriendo relevancia trasmitir no sólo los resultados clínicos sino algunas consideraciones que están en la base de la metodología utilizada para alcanzarlos en las particulares condiciones en que nos toca trabajar.
En los últimos veinte años el mundo médico ha venido haciendo esfuerzo muy significativo para darle mayor rigor científico la práctica clínica. En el origen de ese esfuerzo está la preocupación por optimizar el uso de recursos que, en salud, resultan siempre limitados. Esto implica una rigurosa selección de procedimientos costo efectivos. En ese camino la “medicina basada en la evidencia” ha sido una herramienta fundamental.
Medicina basada en la Evidencia es la expresión con la que llamaron, en la Universidad McMaster en Canadá, a comienzos de los ochenta a la metodología propuesta para estudiar, a partir del análisis de la bibliografía, el grado de calidad científica de un determinado procedimiento o indicación clínica.
Se habla así de Grados de Evidencia: I, II.1, II.2, III Según existan, en el mejor de los casos, ensayos clínicos controlados y randomizados de manera adecuada o sólo existan opiniones de expertos. Estos grados de evidencia dan origen a Tipos de Recomendación para cada intervención sanitaria:
A. Hay una buena evidencia para considerar su aplicación
B. Hay una aceptable evidencia para considerar su aplicación
C. Hay escasa evidencia para considerar su uso. La recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos.
D. Hay una aceptable evidencia para excluir su uso.
E. Hay una buena evidencia para excluir su uso.
A pesar de que esta metodología surge como herramienta de progreso que tiende a traducirse en Guías Clínicas ha encontrado más de alguna resistencia en su aplicación principalmente entre quienes privilegian la parte de Arte que conlleva el ejercicio de la Medicina.
Sin duda la Medicina no es una ciencia exacta. Dada la multiplicidad de variables que entran en juego en la aplicación individual hay un componente de arte tanto en la Indicación como el la Ejecución. Es por eso que no es posible evaluar una Guía sólo en su aplicación mecánica de sino en función de sus resultados sanitarios.
También se suele señalar que su aplicación mecánica no deja espacio para la innovación. De nuevo pienso que la responsabilidad no está en la herramienta sino en quien la utiliza.
Hay otro aspecto que considerar. Esta metodología trabaja analizando la bibliografía por lo que depende de la confiabilidad de los trabajos publicados. Cuando esta es muy baja, lo que depende tanto de la Metodología de Investigación utilizada como del tamaño de la muestra, no es posible establecer Evidencia Nivel I. Esta situación suele darse cuando la presentación del cuadro clínico, el perfil de los pacientes o las condiciones terapéuticas presentan una gran diversidad o se trabaja en la frontera del conocimiento todo lo cual hace muy difícil constituir grupos de control.
Este es el caso de los pacientes quemados graves. En la fase previa a la redacción de la “Guía Clínica Gran Quemado” el MINSAL encargó a un equipo dirigido por el Dr. Cesar Cárcamo un análisis de la Bibliografía que dejó al desnudo esa realidad. En quemados hay muy escasa evidencia Nivel I, predomina el criterio de expertos.
Complementa esa información el trabajo realizado por el Dr. Stefan Danila y cols. presentado también en Quito y que muestra el bajo nivel de confiabilidad de un porcentaje significativo de los artículos publicados.
Entonces adquiere relevancia el tema de la Experiencia y de los Expertos. ¿Cuál es la experiencia válida para ser extrapolada? ¿A qué llamamos un experto?
A mi juicio no se trata de la experiencia que resulta del simple paso de los años. Para mi la experiencia que tiene validez es aquella que resulta de un par de principios básicos: “En el ámbito de la ciencia la verdad no existe, lo que tenemos son aproximaciones a ella que se redefinen en el tiempo”, “cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”. Se trata entonces de experiencia sistematizada, analizada críticamente y refrendada con compromisos de resultados. De ese tipo de experiencia nacen los reales expertos.
En los últimos veinte años el mundo médico ha venido haciendo esfuerzo muy significativo para darle mayor rigor científico la práctica clínica. En el origen de ese esfuerzo está la preocupación por optimizar el uso de recursos que, en salud, resultan siempre limitados. Esto implica una rigurosa selección de procedimientos costo efectivos. En ese camino la “medicina basada en la evidencia” ha sido una herramienta fundamental.
Medicina basada en la Evidencia es la expresión con la que llamaron, en la Universidad McMaster en Canadá, a comienzos de los ochenta a la metodología propuesta para estudiar, a partir del análisis de la bibliografía, el grado de calidad científica de un determinado procedimiento o indicación clínica.
Se habla así de Grados de Evidencia: I, II.1, II.2, III Según existan, en el mejor de los casos, ensayos clínicos controlados y randomizados de manera adecuada o sólo existan opiniones de expertos. Estos grados de evidencia dan origen a Tipos de Recomendación para cada intervención sanitaria:
A. Hay una buena evidencia para considerar su aplicación
B. Hay una aceptable evidencia para considerar su aplicación
C. Hay escasa evidencia para considerar su uso. La recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos.
D. Hay una aceptable evidencia para excluir su uso.
E. Hay una buena evidencia para excluir su uso.
A pesar de que esta metodología surge como herramienta de progreso que tiende a traducirse en Guías Clínicas ha encontrado más de alguna resistencia en su aplicación principalmente entre quienes privilegian la parte de Arte que conlleva el ejercicio de la Medicina.
Sin duda la Medicina no es una ciencia exacta. Dada la multiplicidad de variables que entran en juego en la aplicación individual hay un componente de arte tanto en la Indicación como el la Ejecución. Es por eso que no es posible evaluar una Guía sólo en su aplicación mecánica de sino en función de sus resultados sanitarios.
También se suele señalar que su aplicación mecánica no deja espacio para la innovación. De nuevo pienso que la responsabilidad no está en la herramienta sino en quien la utiliza.
Hay otro aspecto que considerar. Esta metodología trabaja analizando la bibliografía por lo que depende de la confiabilidad de los trabajos publicados. Cuando esta es muy baja, lo que depende tanto de la Metodología de Investigación utilizada como del tamaño de la muestra, no es posible establecer Evidencia Nivel I. Esta situación suele darse cuando la presentación del cuadro clínico, el perfil de los pacientes o las condiciones terapéuticas presentan una gran diversidad o se trabaja en la frontera del conocimiento todo lo cual hace muy difícil constituir grupos de control.
Este es el caso de los pacientes quemados graves. En la fase previa a la redacción de la “Guía Clínica Gran Quemado” el MINSAL encargó a un equipo dirigido por el Dr. Cesar Cárcamo un análisis de la Bibliografía que dejó al desnudo esa realidad. En quemados hay muy escasa evidencia Nivel I, predomina el criterio de expertos.
Complementa esa información el trabajo realizado por el Dr. Stefan Danila y cols. presentado también en Quito y que muestra el bajo nivel de confiabilidad de un porcentaje significativo de los artículos publicados.
Entonces adquiere relevancia el tema de la Experiencia y de los Expertos. ¿Cuál es la experiencia válida para ser extrapolada? ¿A qué llamamos un experto?
A mi juicio no se trata de la experiencia que resulta del simple paso de los años. Para mi la experiencia que tiene validez es aquella que resulta de un par de principios básicos: “En el ámbito de la ciencia la verdad no existe, lo que tenemos son aproximaciones a ella que se redefinen en el tiempo”, “cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”. Se trata entonces de experiencia sistematizada, analizada críticamente y refrendada con compromisos de resultados. De ese tipo de experiencia nacen los reales expertos.
Cambios en Quemados en ausencia de Evidencia Nivel I
Cuando me hice cargo del Servicio de Quemados del Hospital de Urgencias Asistencia Pública, la tarea se formulaba en dos palabras “Mejorar los Resultados”, más preciso y urgente, reducir la mortalidad. Tenía el qué, era necesario construir un cómo.
Ese cómo no está escrito en ningún libro. No hay Bibliografía que señale que camino recorrer. Como sabemos, la evidencia nivel I es muy escasa en quemados. Predomina el criterio de expertos. Esa es la principal debilidad a la hora de introducir cambios y establecer consensos en torno a ellos. Sin embargo abordado con un criterio de Planificación Estratégica puede convertirse en una oportunidad.
A poco andar resultó evidente que lo más sencillo e inmediato era modificar el tratamiento quirúrgico. Para hacerlo basta un cirujano experto. Pero eso sólo no es suficiente. Ningún cambio trascendente puede depender, para su sostén en el tiempo, de una sola persona. Era necesario crear condiciones para que las transformaciones se mantuvieran aunque yo no estuviera. Había que intervenir planta física, equipamiento e insumos, organización, mejorar la dotación, todo lo cual implicaba nuevos recursos y, lo mas complejo, producir los cambios con el mínimo de conflictos sin detener la atención.
Dos eran los problemas más complejos. Los nuevos recursos y los cambios de conducta.
Cuando un Servicio se estanca y mantiene malos resultados por muchos años tiende a perder credibilidad. Paralelamente, en las autoridades, florece el escepticismo respecto a invertir en él. En el contexto del Sistema Público de Salud donde, primero, los recursos son limitados, segundo, existe una legítima competencia por los recursos entre Servicios y patologías tanto o más importantes que la que nos ocupa, y tercero, suele haber diversidad de criterios en su asignación, avanzar, necesariamente, requiere una negociación. Obtener nuevos recursos implicaba construir una fortaleza de negociación y un arco de alianza que diera viabilidad a un Proyecto de cambios.
Mi situación era la del afuerino. Cuando un agente externo, sin historia local, propone cambios, necesariamente encuentra resistencia. La tendencia natural parece ser la inercia, tender a seguir como se estaba, creer que las cosas son como siempre se hicieron, el cambio eleva la tasa de incertidumbre y tiende a ser visto como una amenaza. Cambiar sin detener la atención es “cambiarse de caballo en la mitad del río” la situación menos recomendable. Es necesario desaprender - aprender simultáneamente. Sin duda un momento gran exigencia para cada una de las personas.
Contaba con dos apoyos iniciales
La alianza con la Subdirección Administrativa liderada primero por Cesar Parra y luego por Gastón Hidalgo es lo que consigue darle forma al Proyecto y convertirlo en un documento escrito.
Sin embargo el nudo estratégico de la negociación fue establecer indicadores de resultado monitoreables prospectivamente y comprometer resultados. Señalar que reduciríamos la mortalidad de los pacientes críticos la mitad en un año y cumplirlo recuperó nuestra credibilidad externa como Servicio e interna para avalar los cambios y convencer a los dudosos.
La Incorporación del Quemado Grave al listado de patologías con Garantía resultó un factor coadyuvante que confirmó la necesidad de los cambios y la urgencia de concretarlos.
En síntesis, desde mi punto de vista, producir cambios en ausencia de Evidencia Nivel I implica: definir un objetivo sanitario, Formular un Plan Estratégico, Establecer Indicadores de resultado prospectivos, comprometer metas, cumplirlas, utilizar los resultados como herramienta de negociación interna y externa para consolidad cambios de conducta y obtener nuevos recursos.
Hicimos los cambios, conseguimos el nuevo servicio, mantenemos la mejoría de los resultados, el nivel de conflictos no impidió que todos se sumaran, recuperamos prestigio y credibilidad como Servicio. Recuperamos de manera natural la condición de Centro Formador. Estamos creando condiciones para producir evidencia de Nivel I. Este ciclo está cerrándose. Estamos listos para iniciar una nueva etapa.
martes, 10 de junio de 2008
Dr. Manuel Espinoza Sepúlveda: “Contamos con investigadores de alto nivel que están generando ideas interesantes y originales”
El doctor Manuel Espinoza Sepúlveda, por circunstancias de la vida, nació en la ciudad de León (Nicaragua) cuando su padre se desempeñaba como consultor de la Organización Panamericana de Salud en dicho país.
Este médico cirujano de la Pontificia Universidad Católica de Chile, mientras realizaba su residencia en medicina interna decidió hacerse cargo de “áreas de la metodología que los médicos clínicos –habitualmente- desconocían cuando leían literatura científica”.
Más tarde, cuando ya había iniciado sus estudios de Magíster en Bioestadística en la Universidad de Chile y luego del Magíster en Epidemiología en la Pontificia Universidad Católica, valoró de distinta forma áreas de la salud pública que antes no había dimensionado ni imaginado. “De ahí mi interés en economía de la salud, programa de master y doctorado que iniciaré en septiembre próximo en la Universidad de York”, adelanta.
Su actividad clínica actual, la realiza en los Servicios de Urgencia y Medicina del Hospital de Urgencias Asistencia Pública y la académica en la Unidad Docente Asociada de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica. Es autor de múltiples publicaciones y trabajos científicos presentados en congresos en las áreas de estrés oxidativo, enfermedades hepáticas, enfermedades respiratorias, quemados graves y evaluaciones económicas en salud.
Además, es el director del EMIC- Chile, que es un proyecto académico desarrollado para entrenar a profesionales de la salud y disciplinas afines en metodología de investigación clínica, con el objeto de aumentar la calidad de los proyectos de investigación con fines concursables en nuestro país.
El profesional conversó con SAVALnet, para contarnos sobre este plan que busca incentivar la realización de investigaciones de alta calidad metodológica, porque hoy “se están generando muchas ideas interesantes y originales” que se deben aprovechar para que “no perdamos investigadores de alto nivel que terminan emigrando a otros países, como ha ocurrido en el pasado”, señaló el doctor Espinoza.
- En nuestro país existe la necesidad creciente de promover las capacidades de investigación en el área de la salud. A su juicio, ¿son suficientes las herramientas que se entregan a los médicos durante su formación de Pregrado?
- Lamentablemente no. Creo que, a pesar de los esfuerzos de algunas escuelas en incorporar elementos de metodología en sus currículos, esto no ha tenido el impacto esperado por la comunidad científica.
- La metodología de investigación es una herramienta indispensable en el quehacer del clínico actual. Doctor, cuéntenos en qué consiste el proyecto EMIC-Chile
- El proyecto EMIC-Chile se genera en respuesta a la necesidad existente en el país de entrenar a profesionales de la salud en aspectos metodológicos para la generación de proyectos con fines concursables. EMIC-Chile nació gracias a la adjudicación del primer concurso de Programas de Formación en Metodología de Investigación Clínica que impulsara la Comisión Nacional de Investigación en Ciencia y Tecnología (Conicyt) y el ministerio de Salud (Minsal) a través del Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud (Fonis) a fines del 2007.
- Y esto pasó por alguna razón en especial…
- La baja calidad de los proyectos presentados al concurso Fonis fue lo que impulsó a esta entidad a convocar a expertos del país a desarrollar un programa destinado a formar a nuestros profesionales en la generación de proyectos más competitivos. En este contexto EMIC-Chile, ha desarrollado un programa de 10 semanas de duración, en que se revisan elementos de epidemiología clínica, bioestadística y ensayos clínicos controlados con el objetivo de dar el sustento teórico para la confección de un proyecto de investigación, el que se trabaja guiado por tutoría directa de un metodólogo experto.
- De qué manera nace el programa de “Post Título en Metodología de Investigación Clínica” que se está impartiendo en Santiago, Antofagasta y Puerto Montt?
- EMIC-Chile nace gracias al esfuerzo conjunto de cuatro instituciones. El Hospital de Urgencias Asistencia Pública, como institución responsable ante Conicyt, junto a la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la Universidad de Chile y la Asociación Chilena de Seguridad han permitido que se constituya un equipo de profesionales clínicos, epidemiólogos y bioestadísticos que le dan el soporte académico al programa.
La fortaleza del conjunto de instituciones participantes permite llevar a cabo el programa de postítulo en tres regiones de nuestro país con el mismo equipo académico, garantizando su reproducibilidad.
- ¿Cuál es el objetivo que buscan con la implementación de este programa?
- Entrenar a expertos profesionales clínicos en la confección de un proyecto de investigación. De manera más amplia, este programa busca proporcionar las herramientas para que los expertos clínicos de nuestro país logren entrenar a expertos profesionales clínicos en la confección de un proyecto de investigación que responda a las interrogantes del quehacer clínico en nuestra realidad local basado en altos estándares metodológicos.
- Cómo ha sido la evaluación que, hasta el momento, han realizado los profesionales de salud que están participando en esta capacitación
- Como parte de la metodología docente del curso, los alumnos evalúan diariamente las clases, talleres y actividades presenciales en forma anónima. Esta evaluación es una herramienta reproducible en cada curso y que nos entrega valiosa información. En este sentido las evaluaciones han sido excelentes, con un alto grado de satisfacción del los alumnos. De la misma forma nos ayuda a corregir los puntos que los alumnos consideran más débiles en el curso.
- Este programa cuenta con el respaldo de cuatro instituciones de gran relevancia en el país, dentro de las cuales se encuentra el Hospital de Urgencias Asistencia Pública, lo que demuestra que se están reactivando las investigaciones clínicas. En qué tipo de temas se encuentran trabajando actualmente
- Tenemos la fortuna de constituir el equipo investigador de dos proyectos FONIS que se llevan a cabo con el Hospital de Urgencias Asistencia Pública como institución principal. Una de ellas corresponde a un proyecto en el Servicio de Quemados del hospital, donde el doctor Jorge Villegas, jefe del Servicio es además el Investigador Principal. Este proyecto es el primero de una serie de estudios planificados para ser realizados en dicho servicio. El otro proyecto, EMIC-Chile, cuenta entre sus docentes a médicos internistas que realizan actividades docentes en la Unidad Docente Asociada de la Pontificia Universidad Católica de Chile en el Servicio de Medicina del HUAP. Esta importante colaboración entre ambas instituciones no sólo contribuye a la formación de profesionales de excelencia para nuestro país, sino que ha permitido el desarrollo de este proyecto y esperamos nos ayude a concretar otras ideas en fase de proyecto actualmente.
- Por último doctor, en qué estado se encuentra el desarrollo y la innovación en investigación en salud, si lo comparamos con lo que se está haciendo en otros países
- El desarrollo y la innovación en investigación en salud en Chile están en pleno desarrollo, al igual que en gran parte de los países en desarrollo de la región. Sin duda, este desarrollo debe potenciarse si queremos alcanzar estándares de país desarrollado, quienes han entendido que sólo a través de la mayor y mejor distribución de fondos para investigación se logra avanzar en el conocimiento. No podemos compararnos con esos países en términos de los fondos disponibles para investigación, pero las ideas originales no dependen de estos fondos y se están generando muchas ideas interesantes y originales en nuestro país. Depende de nosotros, como nación, que estas ideas se desarrollen y no perdamos investigadores de alto nivel que terminan emigrando a otros países como ha ocurrido en el pasado.
(Entrevista publicada en:
http://www.saval.cl/link.cgi/MundoMedico/Entrevistas/12596
el 9 de Junio de 2008).
domingo, 8 de junio de 2008
Complicaciones en cirugía conservadora de tumores musculoesqueléticos. Reparación secundaria.
XVII Congreso de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Quito, Ecuador, 27 al 30 de mayo de 2008.
Autor Principal: DR. JORGE VILLEGAS
Institución: INSTITUTO TRAUMATOLOGICO, SANTIAGO, CHILE.
Coautores: DR. MIGUEL SEPULVEDA
La cirugía conservadora de tumores músculo esqueléticos ha mejorado significativamente sus resultados funcionales incorporando, en la reparación primaria, aloinjertos óseos o prótesis, evitando así la ablación. Sin embargo, cuando esos elementos se exponen, se infectan y deben ser retirados. Esto eleva el porcentaje de amputaciones sobre el 50% haciendo fracasar un gran esfuerzo terapéutico. El desafío es conseguir evitar la amputación protegiendo oportuna y eficazmente los elementos expuestos.
Objetivo: Comunicar los resultados de la aplicación de colgajos en el tratamiento de complicaciones de la cirugía conservadora de tumores músculo esqueléticos.
Material y Método: Se trataron quince pacientes inicialmente reparados con aloinjertos 9, con prótesis 6. Localizados en: pelvis 1, rodilla 7, piernas 4, tobillo 3. Utilizando principios similares a los usados en la reparación de osteomielitis y fracturas expuestas III B la reparación secundaria se realizó con colgajos: recto abdominal distal 1, gemelo 8, sóleo 3, sural 4. Un paciente requirió dos colgajos. En dos se asoció aspiración continua.
Resultados: Se evitó la amputación en todos los casos.
Discusión: La aplicación de principios utilizados en la reparación de osteomielitis y fracturas expuestas IIIB permite evitar en un alto porcentaje la amputación en complicaciones de cirugía conservadora de tumores musculoesqueléticos.
Autor Principal: DR. JORGE VILLEGAS
Institución: INSTITUTO TRAUMATOLOGICO, SANTIAGO, CHILE.
Coautores: DR. MIGUEL SEPULVEDA
La cirugía conservadora de tumores músculo esqueléticos ha mejorado significativamente sus resultados funcionales incorporando, en la reparación primaria, aloinjertos óseos o prótesis, evitando así la ablación. Sin embargo, cuando esos elementos se exponen, se infectan y deben ser retirados. Esto eleva el porcentaje de amputaciones sobre el 50% haciendo fracasar un gran esfuerzo terapéutico. El desafío es conseguir evitar la amputación protegiendo oportuna y eficazmente los elementos expuestos.
Objetivo: Comunicar los resultados de la aplicación de colgajos en el tratamiento de complicaciones de la cirugía conservadora de tumores músculo esqueléticos.
Material y Método: Se trataron quince pacientes inicialmente reparados con aloinjertos 9, con prótesis 6. Localizados en: pelvis 1, rodilla 7, piernas 4, tobillo 3. Utilizando principios similares a los usados en la reparación de osteomielitis y fracturas expuestas III B la reparación secundaria se realizó con colgajos: recto abdominal distal 1, gemelo 8, sóleo 3, sural 4. Un paciente requirió dos colgajos. En dos se asoció aspiración continua.
Resultados: Se evitó la amputación en todos los casos.
Discusión: La aplicación de principios utilizados en la reparación de osteomielitis y fracturas expuestas IIIB permite evitar en un alto porcentaje la amputación en complicaciones de cirugía conservadora de tumores musculoesqueléticos.
Abdómen abierto complicado. Estrategia de reparación.
XVII Congreso de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Quito, Ecuador, 27 al 30 de mayo de 2008.
Autor Principal: DR. JORGE VILLEGAS
Institución: HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA PUBLICA, SANTIAGO, CHILE.
Coautores: DR. MARIO URIBE, DRA. ANA MARIA PACHECO, DR. BRUNO DAGNINO.
El Abdomen abierto complicado es un cuadro crítico de elevada mortalidad, resultado de traumatismos, infecciones, malformaciones en los que se establece un circulo vicioso que se retroalimenta produciendo sepsis, desnutrición, inmunodeficiencia, fístulas, FOM y muerte.
Objetivo: Comunicar los resultados y la estrategia terapéutica diseñada para mejorar la sobrevida, romper el círculo vicioso, cerrar la brecha cutánea, cerrar las fístulas y reparar la pared basada en uso de homoinjertos, autoinjertos, colgajos cutáneos y musculares.
Resultados: Se tratan 17 pacientes 9 hombres y 8 mujeres. Edades: entre tres semanas y 64 años. Cuatro lesiones congénitas y 13 adquiridas.
En 15 pacientes se consigue el objetivo. Dos fallecen.
Discusión: La combinación de recursos diversos de la cirugía plástica en una estrategia adecuada de reparación puede contribuir a mejorar significativamente la oportunidad de sobrevivir de los pacientes que presentan un abdomen abierto complicado.
Autor Principal: DR. JORGE VILLEGAS
Institución: HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA PUBLICA, SANTIAGO, CHILE.
Coautores: DR. MARIO URIBE, DRA. ANA MARIA PACHECO, DR. BRUNO DAGNINO.
El Abdomen abierto complicado es un cuadro crítico de elevada mortalidad, resultado de traumatismos, infecciones, malformaciones en los que se establece un circulo vicioso que se retroalimenta produciendo sepsis, desnutrición, inmunodeficiencia, fístulas, FOM y muerte.
Objetivo: Comunicar los resultados y la estrategia terapéutica diseñada para mejorar la sobrevida, romper el círculo vicioso, cerrar la brecha cutánea, cerrar las fístulas y reparar la pared basada en uso de homoinjertos, autoinjertos, colgajos cutáneos y musculares.
Resultados: Se tratan 17 pacientes 9 hombres y 8 mujeres. Edades: entre tres semanas y 64 años. Cuatro lesiones congénitas y 13 adquiridas.
En 15 pacientes se consigue el objetivo. Dos fallecen.
Discusión: La combinación de recursos diversos de la cirugía plástica en una estrategia adecuada de reparación puede contribuir a mejorar significativamente la oportunidad de sobrevivir de los pacientes que presentan un abdomen abierto complicado.
jueves, 5 de junio de 2008
Resultados de Intervención 2005 - 2006 en Centro de derivación nacional para quemados graves
Presentación realizada por el Dr. Jorge Villegas en el XVII Congreso FILACP, Quito, Ecuador, en Mayo de 2008.
RESULTADOS DE INTERVENCIÓN 2005 – 2006 EN CENTRO DE DERIVACIÓN NACIONAL PARA QUEMADOS GRAVES
Autor Principal: DR. JORGE VILLEGAS
Institución: HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA PUBLICA SERVICIO DE QUEMADOS SANTIAGO CHILE
Coautores: DRA. SANDRA WHITTLE, DR. CESAR PEDREROS, DR. OMAR ATENAS
Los factores que determinan resultados en el tratamiento de quemados graves son: perfil del paciente, protocolo terapéutico clínico quirúrgico, soporte físico, insumos, dotación y organización de procesos.
En Chile el Centro de Derivación Nacional para Quemados Graves es el Servicio de Quemados del HUAP. La entrada en vigencia de una Garantía Explícita de tratamiento exigió una intervención para responder a nuevas necesidades
Objetivo: Dar cuenta de la primera fase de la intervención en la que, un desfase en la llegada de recursos, produjo una situación particular. Sólo se logró modificar el Protocolo de Tratamiento Quirúrgico y su aplicación, manteniéndose constantes el resto de los factores. Esto permitió evaluar aislada y prospectivamente el impacto de este factor en los resultados de mortalidad.
Metodología. Evaluamos prospectivamente la mortalidad por Grupo de Gravedad de Garcés: Graves, Críticos y Letales. Usamos como base de comparación los resultados del 2000 al 2004. Definimos como indicador prospectivo de resultado la mortalidad en el grupo crítico.
Resultados: Produjimos reducciones significativas en la mortalidad en todos los grupos. En críticos de 75.4 % a 35.5
Discusión: Una situación excepcional permite evaluar aisladamente el impacto de la modificación del Tratamiento Quirúrgico en la mortalidad de Quemados Graves.
RESULTADOS DE INTERVENCIÓN 2005 – 2006 EN CENTRO DE DERIVACIÓN NACIONAL PARA QUEMADOS GRAVES
Autor Principal: DR. JORGE VILLEGAS
Institución: HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA PUBLICA SERVICIO DE QUEMADOS SANTIAGO CHILE
Coautores: DRA. SANDRA WHITTLE, DR. CESAR PEDREROS, DR. OMAR ATENAS
Los factores que determinan resultados en el tratamiento de quemados graves son: perfil del paciente, protocolo terapéutico clínico quirúrgico, soporte físico, insumos, dotación y organización de procesos.
En Chile el Centro de Derivación Nacional para Quemados Graves es el Servicio de Quemados del HUAP. La entrada en vigencia de una Garantía Explícita de tratamiento exigió una intervención para responder a nuevas necesidades
Objetivo: Dar cuenta de la primera fase de la intervención en la que, un desfase en la llegada de recursos, produjo una situación particular. Sólo se logró modificar el Protocolo de Tratamiento Quirúrgico y su aplicación, manteniéndose constantes el resto de los factores. Esto permitió evaluar aislada y prospectivamente el impacto de este factor en los resultados de mortalidad.
Metodología. Evaluamos prospectivamente la mortalidad por Grupo de Gravedad de Garcés: Graves, Críticos y Letales. Usamos como base de comparación los resultados del 2000 al 2004. Definimos como indicador prospectivo de resultado la mortalidad en el grupo crítico.
Resultados: Produjimos reducciones significativas en la mortalidad en todos los grupos. En críticos de 75.4 % a 35.5
Discusión: Una situación excepcional permite evaluar aisladamente el impacto de la modificación del Tratamiento Quirúrgico en la mortalidad de Quemados Graves.
miércoles, 4 de junio de 2008
¿Qué pasa en el Colegio Médico?
Estos días he recibido múltiples correos de personeros del colegio médico, unos en los que se formulan preguntas que insinúan pero no denuncian, otros que denuncian pero no se firman, los de mas allá sugieren pero no concretan, otros responden con querellas pero no dan respuestas transparentes. Algo pasa pero nadie lo expresa directamente. Pareciera que es necesario cuidarse o protegerse y hablar con un lenguaje elíptico ¿Qué pasa en el Colegio Médico?
Conocí el Colegio Médico de los ochenta, desde entonces mucho ha cambiado en Chile y en la profesión médica. Tal vez una mirada desde el impacto de los cambios aporte elementos para entender que pasa en el Colegio Médico de hoy.
Dirigí en esos años el Departamento de Trabajo Médico. Entonces, estudiando la profesión médica y el ejercicio profesional, dijimos alguna vez, caricaturizando, que los intereses que movían a los médicos eran de tres tipos: Altruistas, narcisistas y pragmáticos. Dicho más claramente: Beneficio del paciente, reconocimiento de los pares, ingreso económico.
Esas tres motivaciones se combinan en las más diferentes proporciones y se priorizan de manera distinta en cada caso. De esa combinación, de la manera como se establecen las prioridades es que surge la conducta que observamos en cada médico en particular.
El escenario en que se ejerce la profesión condiciona también el comportamiento. En un escenario de Servicio Público, con una estratificación económica más bien escasa, los elementos del prestigio y el reconocimiento suelen ser el comportamiento ético y la experticia profesional. Cuando se desarrolla el mercado de la salud privada el escenario cambia, aparece una marcada estratificación económica en la profesión. Los elementos de prestigio y reconocimiento se transforman a su vez, acentuándose los aspectos derivados del pragmatismo. Recuerdo la clasificación de especialidades que hicieran, también caricaturizando, los Generales de Zona de comienzo de los noventa: “Las top ten, las peor es nada y las nada que ver”. Al observar y comparar con una clasificación equivalente de los sesenta o setenta en cambio producido resultaba evidente.
La Vicepresidente del Regional Santiago, la Dra. Paiva dio testimonio de su convicción dejando sin cobrar varios millones al término de su período. Su ejemplo fue acallado, probablemente resultó peligroso para el nuevo escenario, pero lo conocemos.
Conocí el Colegio Médico de los ochenta, desde entonces mucho ha cambiado en Chile y en la profesión médica. Tal vez una mirada desde el impacto de los cambios aporte elementos para entender que pasa en el Colegio Médico de hoy.
Dirigí en esos años el Departamento de Trabajo Médico. Entonces, estudiando la profesión médica y el ejercicio profesional, dijimos alguna vez, caricaturizando, que los intereses que movían a los médicos eran de tres tipos: Altruistas, narcisistas y pragmáticos. Dicho más claramente: Beneficio del paciente, reconocimiento de los pares, ingreso económico.
Esas tres motivaciones se combinan en las más diferentes proporciones y se priorizan de manera distinta en cada caso. De esa combinación, de la manera como se establecen las prioridades es que surge la conducta que observamos en cada médico en particular.
El escenario en que se ejerce la profesión condiciona también el comportamiento. En un escenario de Servicio Público, con una estratificación económica más bien escasa, los elementos del prestigio y el reconocimiento suelen ser el comportamiento ético y la experticia profesional. Cuando se desarrolla el mercado de la salud privada el escenario cambia, aparece una marcada estratificación económica en la profesión. Los elementos de prestigio y reconocimiento se transforman a su vez, acentuándose los aspectos derivados del pragmatismo. Recuerdo la clasificación de especialidades que hicieran, también caricaturizando, los Generales de Zona de comienzo de los noventa: “Las top ten, las peor es nada y las nada que ver”. Al observar y comparar con una clasificación equivalente de los sesenta o setenta en cambio producido resultaba evidente.
RCM 8223-6
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