Entrevista en Diario "La Segunda" del 14 de marzo de 2008

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Construyendo un sueño

Hace casi 22 años, un domingo de Julio, preparábamos el traslado, desde el Servicio de Quemados de la Asistencia pública a mi servicio de esos días: el Servicio de Quemados del Hospital del Trabajador. Trasladábamos a Carmen Gloria Quintana, una niña quemada por militares a quién entonces no conocíamos. Rodrigo Rojas de Negri, desdichadamente, acababa de fallecer.

Me acompañaba el Dr. John Constable, prestigiado cirujano plástico norteamericano, miembro de “Physician for human rights” y muchos otros como Celsa Parrau, Héctor Salazar, comprometidos en la causa de los derechos humanos,

Habíamos evaluado a Carmen en la sala de críticos del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública. El Dr. Constable tomó fotografías que ilustraban su estado y las condiciones en que se encontraba. Mostró esas fotos en su informe al Congreso de EEUU. Se publicaron en la prensa mundial. Guardo una de ellas.

Mientras caminábamos hacia El Trabajador hice un comentario “tanto sufrimiento sólo valdrá la pena si algún día toda nuestra gente puede llegar a tener las mismas condiciones que ahora tratamos de darle a Carmen” La brecha, en salud, entre el mundo público y el privado era enorme. Sin saberlo me había puesto una tarea.

Para mi generación la vida es un continuo de tareas. Muchos mas años atrás, en 1968, durante la Reforma Universitaria, en la Comisión de Docencia de la Facultad o en un taller en Violeta Parra, dónde dábamos apoyo sanitario, o en ambos, escribimos, puntualizando nuestra vocación de servir, nuestro sentido de ser médicos o quizás sólo de ser “Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas” Para allá caminamos. Ese ha sido nuestro horizonte estratégico. Ese es el origen de nuestros sueños.

En esos días, soñando, compartiendo sueños, encontré a Rodrigo Ambrosio, él le puso ciencia a nuestros sueños de jóvenes. Convirtió la natural habilidad para sortear amenazas, superar debilidades, desarrollar fortalezas y atrapar oportunidades de quienes crecimos en la incertidumbre, en mi caso de los faros, los mares y las islas, para los que la “minga” es la forma de vivir, en Planificación Estratégica, construcción de redes, cambio de correlaciones.

Después se desencadenó el drama. Los sueños fueron prohibidos. Mi página web dice que “vengo de una generación que apostó su vida a sus sueños…algunos tuvimos una segunda oportunidad” Es un homenaje a los que cayeron por soñar a: Arturo Hillerns, a Carlos Lorca, a Jorge Klein, a Carlos Godoy a tantos otros.

Vino la etapa de reconstruirnos como país, como personas. Todavía estamos en esa. En medio de otras tareas me enseñaron también a reconstruir quirúrgicamente, me convertí en cirujano plástico.

Schidlow y Benveniste me abrieron las puertas del Hospital Exequiel González Cortés. Allí encontré a Don René Artigas un médico bueno como los de antes, me acogió, protegió y mostró un camino. De derecha pero con el corazón bien puesto. Fue él quién cuando fue necesario escribió a Don Fortunato Benaím, maestro de maestros de la cirugía plástica argentina “le presento al Dr. Jorge Villegas, médico de reconocidas tendencias socialistas pero sin embargo nunca le he visto hacer ni ostentación ni proselitismo…. Trabajador, creativo…”

Fortunato, un hijo en inmigrantes marroquíes, que quería hablar inglés, saber nadar y tener caballos, tuvo dos, aprendió a nadar a los cuarenta años, recibió los tres premios mas importantes en el mundo para quién trabaja con quemados, pudo decir su discurso de aceptación en inglés. El me enseñó que para nosotros no existen vocaciones sólo oportunidades y hay que tomarlas. Fue mi Maestro en Cirugía Plástica y Quemados. Todavía sigue soñando y construyendo.

Es a Don René Artigas y Fortunato Benaim a los que me refiero cuando digo que “construimos parados sobre los hombros de quienes nos precedieron”

De vuelta en Chile se mantuvieron los sueños y se multiplicaron las tareas: Quemados del González Cortés, Quemados del Hospital del Trabajador, El Colegio Médico de entonces, La Sociedad Chilena de Cirugía Plástica, La Asamblea de la Civilidad, el Paro del 2 y 3 de Julio. Entonces conocí a Carmen y la vida me cobró otro precio, debí dejar el Servicio del Hospital del Trabajador. Sorprendentemente aún hoy hay quienes creen que todavía sigo allí. En ese período compartimos sueños con el que fuera mi mejor compañero el Dr. Hugo Fierro. No hace mucho un accidente lo arrancó de nuestras vidas.

Separado de los quemados mi esfuerzo se centró en la cirugía de reconstrucción post traumática en el Instituto Traumatológico, en el desarrollo de la profesión Médica en el Colegio y en la Asociación Médica Mundial y en el retorno del país a su cause natural en democracia.

Pasaron años hasta que Francisco Osandón, jefe de Cirugía del Hospital Calvo Mackenna me interpelara pidiendo que me hiciera cargo de los niños quemados de su Servicio. Existía una discusión reiterada en el mundo de la Salud Pública: Faltan recursos o falta gestión, más camas o mejor utilización de ellas.

Ya en el Comité de Planificación Estratégica de la Asociación Médica Mundial habíamos agregado al “poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” “optimizar el uso de recursos que resultarán siempre limitados” La costo efectividad de los procedimientos había pasado a ser una preocupación cotidiana. Esta era una oportunidad para pasar del dicho al hecho. Se trataba de mejorar la calidad de la atención y los indicadores de resultados, con los mismos recursos con las mismas personas, sin detener la atención, incorporando un nuevo protocolo de tratamiento, una nueva estrategia terapéutica, capacitándolas al mismo tiempo que se introducen los cambios y sobre la base de la mejoría de los resultados negociar los nuevos recursos.

Eso dio como resultado la Nueva Unidad de Quemados del Hospital Luis Calvo Mackenna y un pequeño librito que describe los “Procedimientos habituales” a la pasada creamos condiciones para contar con “piel de Banco”

La vida se había tranquilizado. Había tenido la suerte de ser “adoptado” por Rebeca. Sebastián, mi hijo ya era cirujano, Alejandra, mi hija caminaba con ritmo firme por las calles de la Psicopedagogía. Pensaba, tal vez es la hora de escribir. Pero falleció Hugo, siempre esperé que el fuera el Jefe de Quemados de la Posta Central. Es más, le había prometido apoyarlo si le parecía necesario.

Una tarde cualquiera apareció en mi consulta la Dra. Iside Bravo, joven cirujana de la Asistencia Pública, habla como las prefiero, franca, directa, sin acompañamientos. Traía los resultados del trabajo de la Dra. Sandra Whittle sobre indicadores de mortalidad en quemados graves de la Posta Central. Interpeló directamente, mucho más que Pancho Osandón antes, “Si a Ud. le ofrecen la Jefatura del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública ¿aceptaría? Mire que se murió el Dr. Fierro así que no tiene ninguna excusa”

Dije que nadie me lo había ofrecido y que no creía que ella fuera la persona que pudiera hacerlo. Tenía razón y me equivoqué. Ella no podía pero batalló hasta que lo hicieron quienes podían. Antonio Infante y Jorge Lastra la escucharon. Era la reedición del desafío del Calvo pero multiplicado por bastante. Acepté.

No sin conflictos llegué a observar en Diciembre del 2004 a la misma sala desde donde en 1986, 18 años antes había trasladado a Carmen, muy poco había cambiado pero ahora había intensivistas, había una oportunidad. Me hice cargo en Enero del 2005. El 3 de Enero del 2005 en reunión de Servicio expuse mi plan. El desafío era mayor pero ahora era un veterano de los cambios.

Otra vez era necesario “cambiarse de caballo en la mitad del río” Las mismas personas, los mismos recursos, sin detener la atención, cambiar la manera de hacer, establecer una estrategia terapéutica que aproveche las capacidades reparativas remanentes del paciente y acelere el proceso de reparación. Pero necesitábamos nuevos recursos, particularmente en planta física, de otra manera la lucha contra la infección, principal causa de complicaciones en quemados graves, se hacía poco menos que imposible. Había que negociarlos, hasta allí los resultados no estimulaban la inversión.

Definimos una meta, asumiendo que si la cumplíamos esa sería nuestra principal herramienta de negociación. Trataríamos, modificando solamente el protocolo de tratamiento quirúrgico, de reducir a la mitad la mortalidad de los pacientes del Grupo Crítico. Paralelamente comenzamos a trabajar con el equipo de la Subdirección Administrativa del HUAP un proyecto de modernización del Servicio

Presentamos nuestros resultados en el Primer Congreso Chileno de Salud Pública, redujimos de 75% a 36% la mortalidad en Críticos. Los presentaremos en Quito, en Mayo, en el Congreso Ibero Latino Americano de Cirugía Plástica y postulamos a hacerlo en Septiembre en Montreal en el Internacional de Quemaduras.

El Servicio de Salud Central acogió he hizo suyo el proyecto. En unos días más inauguraremos el Sector remodelado. Esta es la historia de un sueño que nació de una frase al pasar y se convirtió en compromiso.

Todavía tenemos que aprender del proceso. Al comienzo, el principal enemigo de los cambios fue la desesperanza aprendida, el fatalismo, la inercia. Nuestro equipo humano ha sido nuestra principal fortaleza a pesar de muchas debilidades. No es fácil asumir que un extraño venga a decir que lo que siempre se ha hecho de una manera debe hacerse de otra. Pero eso sólo ocurre al comienzo, después los resultados hablan y son ellos los que convencen, motivan y arrastran.

En ese ya lejano 3 de Enero decíamos que todo cambio genera incertidumbre, que no hay cambios sin conflictos, que lo que importa es la manera de resolverlos y que lo haríamos tratando de integrar todos los particulares intereses pero teniendo como elemento ordenador el beneficio y los intereses del paciente. Eso hemos hecho.

También entonces dijimos que queríamos recuperar prestigio y reconocimiento. Volver a ser un centro donde acudieran los jóvenes cirujanos a formarse para multiplicar conocimiento y capacidades. Han estado con nosotros en tres años 20 y mas, cirujanos generales, cirujanos infantiles, traumatólogos, cirujanos plásticos en formación de la Universidad de Chile, La Universidad de Santiago, La Universidad Católica aprendiendo pero también haciendo un aporte sustantivo en el tratamiento de los pacientes.

Decimos “construimos de pie sobre los hombros de quienes nos precedieron… a lo que más podemos aspirar es a ser el soporte de quienes nos sucedan”

Es también el viejo sueño de ser la reja del arado, el que abre el surco, otros sembrarán y mucho mas tarde otros recogerán los frutos.

Este sueño está por concretarse, nos falta remodelar la otra ala del Servicio, pero ahora eso es cosa de tiempo y si algo hemos aprendido en esta vida es a esperar. No un esperar pasivo, no, un esperar con esperanza cierta a partir de nuestras propias fortalezas.

Quedan menos años pero todavía muchos sueños.

Santiago, 9 de marzo de 2008

Información. Un asunto delicado en pacientes quemados grave

Dr. Jorge Villegas
Santiago, 7 de Marzo de 2008

El quemado grave es, por definición, un paciente con un futuro incierto. Si bien tenemos referencias estadísticas sobre resultados (Ver “Cambios en la Mortalidad...”) eso no es aplicable mecánicamente a cada caso particular. Sin embargo, debemos tratar de acotar la incertidumbre de la familia dándole un marco de referencia, informándoles el Diagnóstico, el pronóstico y una “carta de navegación” inicial sobre la cual se harán adecuaciones que dependerán de la evolución del cuadro clínico.

Diagnóstico.

No basta hablar de quemadura grave. Hay que incorporar, explicándolo, el concepto de Indice de Gravedad y cuales y de que manera se integran los distintos elementos que determinan ese indicador.

En primer lugar la edad y su impacto hacia los extremos de la vida.

El porcentaje de quemadura superficial (Epidérmica, Primer grado, Tipo A) y los plazos de reparación espontánea (7 a 10 días)

El porcentaje de quemadura de espesor parcial (Dérmicas, Segundo grado, Tipo AB) y sus alternativas de evolución.

(Dérmica Superficial, Segundo grado superficial, Tipo ABA) Se protege con sustituto micro poroso. Cura espontáneamente en 15 a 20 días.

(Dérmica profunda, Segundo grado profundo, Tipo ABB) Se trata de la misma manera que la quemadura de espesor total. Casos especiales: Mayores de 65 años debe determinarse caso a caso.

El porcentaje de quemadura de espesor total. (Tercer grado, Tipo B) debe eliminarse la piel quemada lo más precozmente posible cerrando la herida con una cubierta transitoria de piel de banco: Homo o Heteroinjerto.

Explicado el concepto de Indice de gravedad y calculado en conjunto con la familia ubicamos al paciente en el grupo que le corresponde. Grave, Crítico, Sobrevida excepcional.

Pronóstico

Establecemos el Pronóstico en función del Indice de Gravedad y de nuestros resultados anteriores.

Factores agravantes

A ese pronóstico le haremos adecuaciones en sentido negativo según existan factores agravantes como: Injuria inhalatoria, politraumatismos, patología de base descompensada, edad sobre 65 años, complicaciones.

Carta de Navegación.

Conceptos básicos:

• Las Quemaduras Graves son grandes heridas. El tratamiento es la reparación de la herida.

• Debido a la extensión y profundidad de la herida se producen repercusiones sistémicas proporcionales a la magnitud de la lesión.

• Las quemaduras graves no se resuelven en un único evento sino por el contrario necesitan de una secuencia en que, a la manera de una construcción cada nuevo avance es el soporte del siguiente.

• La magnitud de los recursos, días en Terapia Intensiva, Días de ventilación mecánica, Número de intervenciones quirúrgicas son función de la gravedad expresada en el Indice de Gravedad.

• El Tratamiento es Clínico Quirúrgico. Podemos establecer etapas aunque, en la práctica, se superponen.

1. Reanimación Inicial
2. Aseo quirúrgico Inicial (Diagnóstico)
3. Protección de la quemadura dérmica superficial. 15 días.
4. Escarectomía de la Quemadura profunda y eventualmente dérmica profunda. Precozmente, a partir de las 24 horas de evolución, preferentemente antes del 4° día.
5. Cobertura temporal.
6. Cobertura definitiva.
7. Intervenciones dos o tres veces a la semana dependiendo del estado séptico del paciente.
8. Manejo de complicaciones clínicas. Las más frecuentes: Infección, Sepsis, Falla respiratoria, falla de coagulación, falla renal, hemorragia digestiva, alteraciones del tránsito en aparato digestivo.

Las Intervenciones.

Hasta conseguir reparar la cobertura cutánea los cambios más relevantes se producen en relación con las intervenciones quirúrgicas. El número de intervenciones quirúrgicas, en promedio, puede ir de 9 a 15, dependiendo del Indice de Gravedad y de la aparición de complicaciones.

Complicaciones

Una vez reparada la cobertura alguna de las complicaciones clínicas pueden mantenerse o agravarse. Incluso pueden aparecer nuevas infecciones debido al deterioro inmunitario producido por la quemadura grave.

Período Crítico

La Fase crítica es de 10 a 40 o 50 días dependiendo de la magnitud de la lesión, los factores agravantes y las complicaciones intercurrentes.

En este marco es posible ubicar un determinado paciente, definir un marco y dar sentido a la información de coyuntura.

Curaciones en Quemados Graves

Definición.

Curación es un término genérico que se refiere a la protección y tratamiento de una herida. Por lo mismo sus indicaciones, condiciones de ejecución, técnica y materiales utilizados están determinados por la naturaleza, extensión y localización de la herida, por el plan de tratamiento y por el objetivo específico de la intervención.

Cuando se trata de la herida de un quemado grave las curaciones son la etapa final de un procedimiento quirúrgico. El tratamiento de la herida de un quemado grave es quirúrgico, se realiza en quirófano por cirujanos, bajo anestesia. Habitualmente anestesia general.

El tratamiento de la herida de un quemado grave es un proceso que se realiza en etapas aplicando principios de planificación estratégica bajo dos principios generales.

Principios Generales.

1.- Protección de los queratinocitos viables en las quemaduras de espesor parcial.

2.- Escarectomía precoz cobertura inmediata, temporal o definitiva, en las de espesor total.

Las etapas del tratamiento de la herida son:

1. Aseo quirúrgico inicial.
2. Diagnóstico de la lesión.
3. Intervenciones de urgencia: Descompresión
4. Protección del tejido viable.
5. Escarectomía
6. Cobertura temporal
7. Cobertura definitiva
8. Protección de zonas donantes.

En cada etapa el tipo de curación se adapta a las necesidades específicas:

Se distinguen curaciones abiertas y cerradas.

El objetivo de la curación cerrada es: Aislar, inmovilizar, proteger del roce, mantener posición.

Utilizamos una curación de múltiples capas.

Apósito primario: Membrana Micro porosa en las quemaduras de espesor parcial. Poliuretano en zonas cruentas. Apósito protector en auto, homo, hetero injerto.

Vendaje de fijación del primario. Gasa (no elástica) o poliuretano.

Apósito secundario .Venda apósito para absorción de exudado y aislamiento.

Venda de gasa de fijación del apósito.

Fijaciones complementarias cuando está indicado.

Apósito atado.

Vendajes adherentes.

El objetivo de la curación

El objetivo de la curación es proteger la herida hasta la próxima intervención quirúrgica de acuerdo al plan de tratamiento.

En el curso de la evolución de un quemado grave pueden existir diversos momentos en que se haga necesario revisar la curación entre una y otra intervención quirúrgica:

Las causas más frecuentes: Sangrado, exceso de exudado, en las quemaduras que comprometen periné o regiones vecinas, contaminación con deposiciones, desplazamientos por movilización del paciente.

En esos casos la curación es una indicación médica, realizada por personal competente, con técnica adecuada, en número y condiciones suficientes, limitada al objetivo que necesita alcanzar. Valorando desde el punto de vista de costo beneficio la oportunidad y condiciones de la curación.

Debe tenerse en cuenta la etapa en que se encuentra la herida. Para eso es determinante conocer la evolución del tratamiento quirúrgico que está consignado en el Protocolo Operatorio. No se debe intervenir sin haber estudiado al menos el Protocolo de la intervención inmediatamente anterior.

La curación debe limitarse en lo posible al apósito secundario sin retirar el primario.

Técnica.

Teniendo en cuanta las consideraciones anteriores la técnica de esta curación no difiere de la que se utiliza de manera habitual, por el equipo de enfermería, en grandes heridas complejas en paciente crítico.

Registro.

Finalmente, dado que se está interviniendo en el curso de un plan de tratamiento que se sustenta sobre la base de los resultados de la intervención anterior es imprescindible dejar consignado, a la manera de un protocolo quirúrgico: el motivo de la indicación, el estado en que se encontró la curación y la herida, las capas que fueron movilizadas, la manera como se realizó la curación y el plan que continúa el tratamiento.

04-03-2008